Η νόσος των Λεγεωναρίων είναι μια σοβαρή μορφή πνευμονίας που προκαλείται από το βακτηρίδιο λεγιονέλλα. Ο ασθενής παρουσιάζει ψηλό πυρετό, ρίγος, βήχα και κάποτε μυϊκούς πόνους και πονοκέφαλο.
Οι άνθρωποι προσβάλλονται από τη νόσο όταν εισπνέουν υγρασία ή σταγονίδια που βρίσκονται στον αέρα και προέρχονται από μολυσμένο νερό που περιέχει λεγιονέλλα.
Η νόσος δεν μεταδίδεται από άνθρωπο σε άνθρωπο. Η θεραπεία βασίζεται στην αντιβίωση.
Λεγιονέλλα ή λεγεωνέλλα: Το βακτηρίδιο που προκαλεί τη νόσο
Το εν λόγω βακτηρίδιο υπήρχε και πριν από το 1976. Ωστόσο σήμερα αναγνωρίζονται περισσότερα περιστατικά της νόσου των Λεγεωναρίων. Ο λόγος είναι διότι κάθε περιστατικό πνευμονίας διερευνάται για να φανεί εάν η λεγιονέλλα ευθύνεται για τη μόλυνση του πνεύμονα.Για τη νόσο των Λεγεωναρίων ευθύνεται το βακτηρίδιο λεγιονέλλα που είναι επίσης γνωστό με την ονομασία λεγεωνέλλα. Το βακτηρίδιο πήρε το όνομα αυτό το 1976 όταν πολλοί άνθρωποι που έλαβαν μέρος σε συνέδριο της Αμερικανικής Λεγεώνας στη Φιλαδέλφεια των Ηνωμένων Πολιτειών παρουσίασαν πνευμονία λόγω μόλυνσης από το συγκεκριμένο μικρόβιο.
Κάθε χρόνο, μεγάλος αριθμός ανθρώπων προσβάλλονται από τη λεγιονέλλα. Όμως πολλές μολύνσεις από το μικρόβιο δεν δηλώνονται ή δεν γίνεται η διάγνωση. Συνήθως εκδηλώνονται περισσότερα περιστατικά το καλοκαίρι ή νωρίς το φθινόπωρο αλλά είναι δυνατόν να παρουσιαστούν σε οποιαδήποτε εποχή του χρόνου.
Η λεγιονέλλα προκαλεί επίσης ακόμη μια πιο ήπια μορφή νόσου χωρίς πνευμονία που αποκαλείται πυρετός Pontiac που μοιάζει με τη γρίπη. Και οι δύο μορφές της πάθησης που προκαλεί η λεγιονέλλα ονομάζονται λεγιονέλλωση.
Ο πυρετός Pontiac συνήθως υποχωρεί από μόνος του και δεν χρειάζεται αντιβίωση. Όμως η νόσος των Λεγεωναρίων εάν δεν αντιμετωπισθεί με αντιβίωση μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο.
Οι χώροι στους οποίους ζει η λεγιονέλλα
Τα βακτηρίδια λεγιονέλλα υπάρχουν στο φυσικό περιβάλλον, συνήθως στο νερό. Τα βακτηρίδια αναπτύσσονται καλύτερα σε θερμό νερό όπως αυτό που δυνατόν να υπάρχει σε ζεστή μπανιέρα, σε ντεπόζιτα ζεστού νερού, σε ψυκτικά κλιματιστικά, σε μεγάλες υδραυλικές εγκαταστάσεις ή σε μέρη των κλιματιστικών συστημάτων μεγάλων κτιρίων.
Τα βακτηρίδια δεν φαίνεται να επιβιώνουν στα κλιματιστικά αυτοκινήτων ή των ξεχωριστών μονάδων κλιματιστικών που βάζουμε για παράδειγμα πάνω από τα παράθυρα.
Τρόποι μετάδοσης της λεγιονέλλας στους ανθρώπους
Οι άνθρωποι μολύνονται από τα βακτηρίδια της λεγιονέλλας και παρουσιάζουν τη νόσο των Λεγεωναρίων όταν εισπνέουν σταγονίδια νερού που αιωρούνται στον αέρα τα οποία έχουν μολυνθεί από τα βακτηρίδια λεγιονέλλα.
Η μόλυνση των αθρώπων γίνεται για παράδειγμα όταν εισπνέουν ατμό ή υγρασία αέρα που προέρχονται από συσκευές ή συστήματα που δεν έχουν συντηρηθεί, καθαριστεί και απολυμανθεί επαρκώς.
Τα βακτήρια δεν μεταδίδονται από άνθρωπο σε άνθρωπο.
Μια έξαρση της νόσου είναι κατάσταση στην οποία δύο ή περισσότερα άτομα παρουσιάζουν τη νόσο στον ίδιο χώρο και στην ίδια περίπου χρονική περίοδο. Μια τέτοια κατάσταση μπορεί για παράδειγμα να συμβεί σε ένα νοσοκομείο.
Τα νοσοκομεία έχουν πολύπλοκα συστήματα αγωγών με νερό. Επιπρόσθετα έχουν πολλούς ασθενείς που πάσχουν από ασθένειες που αδυνατίζουν το σύστημα άμυνας του οργανισμού τους γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο να προσβληθούν από τη λεγιονέλλα.
Εξάρσεις της νόσου έχουν συσχετισθεί με τη χρήση σπρέι, νεφελοποιητών, υγραντήρων, μηχανημάτων παραγωγής υδρατμών ή ψεκασμών σε κοινότητες. Επίσης καταγράφηκαν εξάρσεις της νόσου σε ξενοδοχεία και σε κρουαζιερόπλοια που αποδόθηκαν σε ψυκτικά συστήματα, σε μπάνια, σε πισίνες, σε συστήματα κλιματισμού μεγάλων κτιρίων και σε νερό που χρησιμοποιήθηκε για πόση ή για μπάνια.
Τα συμπτώματα της νόσου των Λεγεωναρίων
Τα σημεία και συμπτώματα της νόσου των Λεγεωναρίων συνήθως εκδηλώνονται εντός 2 έως 14 ημερών μετά από την έκθεση του ασθενούς στο βακτηρίδιο.
Τα συμπτώματα της νόσου είναι παρόμοια με αυτά πολλών άλλων μορφών πνευμονίας. Για αυτό στα αρχικά στάδια είναι δύσκολο να γίνει η διάγνωση της.
Τα αρχικά σημεία της νόσου περιλαμβάνουν:
- Ψηλό πυρετό
- Ρίγος
- Βήχα
- Μερικοί ασθενείς μπορεί να έχουν πονοκέφαλους και μυϊκούς πόνους
Εάν δεν αντιμετωπισθεί με αντιβίωση η νόσος, από τη δεύτερη μέρα και μετά τα σημεία και συμπτώματα επιδεινώνονται ή παρουσιάζονται και άλλα:
- Ο βήχας μπορεί να γίνει εντονότερος, παραγωγικός και μερικές φορές υπάρχει αίμα μαζί με τα φλέγματα (αιμόπτυση)
- Πόνος
- Δύσπνοια
- Κούραση
- Ανορεξία
- Εμετοί, διάρροια, αναγούλες
- Σύγχυση και άλλες διαταραχές των πνευματικών λειτουργιών
Η νόσος των Λεγεωναρίων μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές όπως αναπνευστική ανεπάρκεια, σηψαιμικό σοκ και οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Εάν η νόσος δεν αντιμετωπισθεί αποτελεσματικά και έγκαιρα μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο.
Οι ευπαθείς ομάδες του πληθυσμού όπως τα νεογνά, οι ηλικιωμένοι, οι καρκινοπαθείς, οι διαβητικοί, οι νεφροπαθείς, οι ασθενείς με χρόνιες παθήσεις του πνεύμονα, οι ασθενείς που έχουν μεταμοσχευτεί, οι ασθενείς που λαμβάνουν χημειοθεραπεία ή άλλα φάρμακα που καταστέλλουν το ανοσοποιητικό τους σύστημα και οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις, κινδυνεύουν περισσότερο από τη νόσο και τις επιπλοκές της.
Η διάγνωση της νόσου των Λεγεωναρίων
Το ιστορικό του ασθενούς βοηθά ουσιαστικά στη διάγνωση. Η κλινική εξέταση διευκρινίζει μεταξύ άλλων εάν υπάρχουν ή όχι σημεία εμπλοκής του αναπνευστικού συστήματος ή άλλη σοβαρή επιπλοκή.
Η ακτινογραφία του θώρακα χρειάζεται για να δείξει εάν υπάρχει η πνευμονία που προκαλεί το βακτηρίδιο. Τα βακτηρίδια λεγιονέλλα επιβιώνουν, αναπτύσσονται και πολλαπλασιάζονται στους πνεύμονες των ασθενών.
Διάφορα τεστ που μπορούν να γίνουν στο αίμα, στα ούρα και στα φλέγματα των ασθενών είναι σε θέση να τεκμηριώσουν την ύπαρξη του βακτηριδίου της λεγιονέλλας στον οργανισμό του ασθενούς.
Στα ούρα μπορεί να αναγνωρισθεί αντιγόνο της λεγιονέλλας. Στο αίμα των ασθενών μπορούν να ανιχνευτούν ειδικά αντισώματα κατά της λεγιονέλλας. Επίσης γίνονται καλλιέργειες από αναπνευστικές εκκρίσεις, φλέγματα, και σε βιοψία από πνεύμονες για σκοπούς ανίχνευσης του βακτηριδίου.
Η θεραπεία
Η θεραπεία βασίζεται στην έγκαιρη χορήγηση των αντιβιοτικών που είναι αποτελεσματικά κατά της λεγιονέλλας. Οι καλλιέργειες της λεγιονέλλας με αντιβιόγραμμα ευαισθησίας του βακτηριδίου δίνουν πολύτιμα στοιχεία για τα αντιβιοτικά που εξολοθρεύουν το μικρόβιο.
Τα αντιβιοτικά πρέπει να χορηγούνται μόλις υπάρξει υποψία για νόσο των Λεγεωναρίων χωρίς να αναμένονται τα αποτελέσματα του εργαστηρίου. Τα αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται συνήθως για την καταπολέμηση της λεγιονέλλας ανήκουν στην οικογένεια των κινολονών (σιπροφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη, γκατιφλοξασίνη) και στην οικογένεια των μακρολίδων (αζιθρομυκίνη, κλαριθροµυκίνη, ερυθρομυκίνη).
Η αντιμετώπιση μπορεί επίσης να περιλάβει ενυδάτωση, χορήγηση ηλεκτρολυτών, οξυγόνου, θεραπεία μιας ενδεχόμενης αναπνευστικής ανεπάρκειας με μηχανική αναπνοή (διασωλήνωση και τοποθέτηση του ασθενούς στον αναπνευστήρα), αγωγή για σηψαιμικό σοκ ή για οξεία νεφρική ανεπάρκεια.
Οι άνθρωποι που κινδυνεύουν περισσότερο από τη νόσο των Λεγεωναρίων
Οι ηλικιωμένοι 65 ετών και άνω κινδυνεύουν περισσότερο να προσβληθούν από τη νόσο. Το ίδιο ισχύει και για τους καπνιστές και τα άτομα που πάσχουν από χρόνιες παθήσεις των πνευμόνων όπως το εμφύσημα, η χρόνια βρογχίτιδα ή άλλες χρόνιες αποφρακτικές νόσους των πνευμόνων. Τα νεογνά και τα βρέφη λόγω ανωριμότητας του ανοσοποιητικού τους συστήματος κινδυνεύουν επίσης περισσότερο από τη λεγιονέλλα.
Επιπρόσθετα κινδυνεύουν περισσότερο οι ασθενείς που έχουν αδυναμίες του συστήματος άμυνας του οργανισμού τους (ανοσοποιητικό σύστημα) όπως οι καρκινοπαθείς, οι διαβητικοί, οι νεφροπαθείς και οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις. Το ίδιο ισχύει και για τους ασθενείς που λαμβάνουν φάρμακα που αδυνατίζουν το ανοσοποιητικό τους σύστημα όπως τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα ή η χημειοθεραπεία.
Η έκθεση των ανθρώπων στη λεγιονέλλα
Οι περισσότεροι άνθρωποι που εκτίθενται στο μικρόβιο δεν ασθενούν. Εάν κάποιος πιστεύει ότι εκτέθηκε στο μικρόβιο, είναι προτιμότερο να ζητήσει τη συμβουλή του γιατρού του αναφέροντας τους λόγους που τον κάνουν να έχει τη συγκεκριμένη υποψία και να αναφέρει επίσης εάν έχει ταξιδέψει κατά τις δύο εβδομάδες που προηγήθηκαν.
Άτομο που έχει μολυνθεί από τη λεγιονέλλα δεν αποτελεί κίνδυνο για τους άλλους που βρίσκονται στον ίδιο χώρο μαζί του. Ωστόσο εάν υπάρχουν υποψίες ότι η πηγή μόλυνσης προέρχεται από το συγκεκριμένο χώρο (επαγγελματικό, διαμονής, νοσοκομείο, ξενοδοχείο ή άλλο), τότε πρέπει να ειδοποιηθούν οι αρμόδιες αρχές υγείας για λήψη των μέτρων αντιμετώπισης, απολύμανσης και πρόληψης.
Πρόληψη της νόσου των Λεγεωναρίων
Οι εξάρσεις της νόσου μπορούν να αποφεύγονται με μέτρα πρόληψης. Απαιτούνται για το σκοπό αυτό αυστηρά και σχολαστικά μέτρα καθαρισμού και απολύμανσης όλων των συστημάτων που περιέχουν νερά, κλιματιστικών, πισινών, διαφόρων ειδών μπάνιων, λουτρών, υγραντήρων και άλλων.
Επειδή το κάπνισμα αυξάνει τον κίνδυνο προσβολής από τη λεγιονέλλα, η αποφυγή του ενεργητικού και παθητικού καπνίσματος είναι μέτρα που προφυλάσσουν από τη νόσο των Λεγεωναρίων.
Το βακτηρίδιο LEGIONELLA PNEUMOPHILA
Η νόσος των λεγεωναρίων ή λεγεωνέλλωση προκαλείται από το βακτηρίδιο LEGIONELLA PNEUMOPHILA, που είναι το πιο συνηθισμένο και επικίνδυνο είδος της οικογένειας LEGIONELLA. Το βακτηρίδιο αναπτύσσεται στα επιφανειακά νερά, ανιχνεύεται όμως και στο καθαρό νερό. Ιδανικές συνθήκες ανάπτυξης της LEGIONELLA παρουσιάζονται στα δίκτυα νερού των κτιρίων, κυριότερα στο δίκτυο ζεστού νερού (με θερμοκρασία υψηλότερη των 20 οC). Το πρόβλημα γίνεται εντονότερο σε μεγάλα κτίρια με πολύπλοκο και εκτεταμένο σύστημα σωληνώσεων.
Από το 1976, όπου για πρώτη φορά συνδέθηκε η νόσος με το βακτήριο, μέχρι σήμερα έχουν δημοσιευθεί περίπου 9000 ερευνητικές εργασίες για την λεγιονέλλα. Οι εργασίες αυτές ασχολούνται με μεθόδους ανίχνευσης - καταμέτρησης του βακτήριου, τις επιπτώσεις του στον άνθρωπο, τις συνθήκες κάτω από τις οποίες αναπτύσσεται και μεταδίδεται, μεθόδους εξόντωσης - απολύμανσης, επιδημιολογικά ξεσπάσματα και στατιστικές από δειγματοληψίες ανίχνευσης σε κτίρια συνάθροισης κοινού με υψηλή ευαισθησία όπως για παράδειγμα τουριστικά καταλύμματα ή νοσοκομεία.
Τα κράτη παγκοσμίως δίνουν μεγάλη σημασία στην λεγιονέλλα διότι μπορεί να προκαλέσει θάνατο σε ευαίσθητες πληθυσμιακές ομάδες ενώ παράλληλα καταγράφονται συχνά κρούσματα εμφάνισης λεγιονέλλας, κυρίως λόγω της ευκολότερης και φθηνότερης μετακίνησης πληθυσμών από κράτος σε κράτος για τουρισμό (βλ. παγκόσμια ανάπτυξη τουρισμού). Στην χώρα μας δεν είναι τυχαίο που μέσα σε 14 μήνες εκδώθηκαν 3 εγκύκλιοι ειδικά για την λεγιονέλλα:
- η τελευταία ήταν στις 09-01-2019
- η δεύτερη στις 02-08-2018 και
- η πρώτη 19-09-2017
Το υπουργείο υγείας στις 09-01-2019 ενημερώνει τους υπευθύνους των κτιρίων σε τουριστικές εγκαταστάσεις, νοσοκομεία, φυλακές και στρατόπεδα ότι η λεγιονέλλα στα δίκτυα νερού τους δεν πρέπει να ξεπερνάει τα 1000 cfu / 1000ml και ότι είναι υπεύθυνοι επίσης για την διενέργεια τακτικών αναλύσεων. Στις 02-08-2018 ενημερώνει τους υπευθύνους των προαναφερόμενων κτιρίων ότι θα πρέπει να διενεργήσουν μελέτες υγειονομικής αναγνώρισης των δικτύων νερού τους και εκτίμησης του κινδύνου από λεγιονέλλα κατόπιν διενέργειας σωστής δειγματοληψίας, μικροβιολογικής ανάλυσης και εφαρμογή αναλογικών μέτρων πρόληψης - θεραπείας. Στις 19-09-2017 αναπροσαρμόζεται η νομοθετική διάταξη με τους πίνακες των ελεγχόμενων παραμέτρων στο πόσιμο νερό, μία από τις προσθήκες ήταν και η εμφάνιση προδιαγεγραμμένου ελέγχου για λεγιονέλλα, αναπροσαρμογή που έπρεπε να γίνει λόγω ευρωπαϊκής οδηγίας. Επίσης, πριν αλλάξουν οι νομοθετικές απαιτήσεις, την 12-07-2012, το υπουργείο υγείας με εγκύκλιό του ενημέρωσε τους υπευθύνους των προαναφερόμενων κτιρίων ότι θα πρέπει να διενεργήσουν μελέτες υγειονομικής αναγνώρισης των δικτύων νερού τους και εκτίμησης του κινδύνου από λεγιονέλλα κατόπιν διενέργειας σωστής δειγματοληψίας, μικροβιολογικής ανάλυσης και εφαρμογή αναλογικών μέτρων πρόληψης - θεραπείας. Το περιεχόμενό της δηλαδή ήταν ίδιο με αυτό της 02-08-2018.
Καθίσταται σαφές λοιπόν ότι το υπουργείο υγείας προσπαθεί να δώσει στους υπευθύνους λειτουργίας να καταλάβουν την σοβαρότητα των ευθυνών τους σχετικά με την προστασία της δημόσιας υγείας, όχι μόνο των ελλήνων αλλά και των τουριστών - φιλοξενουμένων τους. Ο υπεύθυνος των κτιριακών εγκαταστάσεων θα πρέπει να παρακολουθεί συνεχώς την κατάσταση των υδραυλικών του εγκαταστάσεων και να ενεργεί προληπτικά βάσει σχεδίου και όχι όπως νάναι, όχι όπως λάχει και όχι σπασμωδικά. Το σχέδιο αυτό προκύπτει μέσα από την μελέτη υγειονομικής αναγνώρισης και εκτίμησης επικινδυνότητας της κατάστασης και θα πρέπει να συντάσσεται από επαγγελματίες μελετητές, γνώστες των υγειονομικών θεμάτων του νερού και να βασίζεται στα τρέχοντα πρότυπα διαχείρισης ποιότητας ISO. Συνοπτικά, η μελέτη θα αναπτυχθεί βάσει του προτύπου EN 15975 και των οδηγιών κατά ECDC - EWGLI και έχει ενδεικτικά τον εξής σκελετό:
- Δίκτυα ύδρευσης, αποχέτευσης, θέρμανσης, ψύξης
- ψηφιοποίηση σχεδίων των δικτύων
- αποτύπωση μεταβολών στα δίκτυα
- περιγραφή κατάστασής των δικτύων
- εντοπισμός διαρροών και επιφανειακών νερών
- Τεχνικός εξοπλισμός ύδρευσης, θέρμανσης, ψύξης
- Απογραφή του εξοπλισμού
- Ανεύρεση των οδηγών συντήρησης - καθαρισμού κατασκευαστή
- Βαθμολόγηση των κινδύνων
- Προτεινόμενα μέτρα - ενέργειες
- προληπτικά μέτρα
- εφαρμογή συστήματος απολύμανσης κατά EN 13623
- τακτικός εσωτερικός έλεγχος απολυμαντικού μέσου
- μείωση αλάτων στο νερό
- θεραπευτικά μέτρα
- αφαίρεση αλάτων από τα τοιχώματα
- εφαρμογή συστήματος ισχυρής απολύμανσης
- εφαρμογή άλλων μέτρων
- χρονοδιάγραμμα εφαρμογής μέτρων
- προληπτικά μέτρα
- Επιτόπια τακτική μέτρηση για εσωτερικό έλεγχο
- απολυμαντικού μέσου, πχ χλώριο
- θερμοκρασία νερού
- ογκομετρικής παροχής νερού
- ειδικό τεστ αρνητικό - θετικό για ύπαρξη λεγιονέλλας
- ανάπτυξη πινάκων καταγραφής μετρήσεων
- εκπαίδευση προσωπικού στις τακτικές μετρήσεις
- Δειγματοληψία νερών για αποστολή στο εργαστήριο ανάλυσης
- απαιτήσεις κατά EN ISO 19458
- απαιτήσεις κατά ISO 5667-5
- εκπαίδευση προσωπικού στην δειγματοληψία
- Απαιτήσεις πιστοποίησης των αναλυτικών εργαστηρίων νερού
- κατάλογος διαπιστευμένων εργαστηρίων κατά EN ISO/ IEC 17025
- απαιτήσεις ανάλυσης νερού για λεγιονέλλα κατά ISO 11731
- κατάλογος εργαστηρίων που εφαρμόζουν πιστοποιημένα το ISO 11731
Τρόποι Μετάδοσης και πρόληψης
Η μετάδοση της νόσου γίνεται αερογενώς με την εισπνοή λεπτότατων μολυσμένων σταγονιδίων υπό μορφή αερολύματος. Ένας από τους πιο συχνούς τρόπους μετάδοσης είναι με τα λεπτότατα σταγονίδια των κεντρικών κλιματιστικών μηχανημάτων, ενώ η μετάδοση μπορεί να γίνει, επίσης, με τα σταγονίδια που εκπέμπονται στο ντους, το τζακούζι ή στο SPA όπου αναπνέουμε ατμούς, στα σιντριβάνια νερού και κατά το πλύσιμο των χεριών.
Το βακτηρίδιο της Λεγεωνέλλας βρίσκεται σε μικρούς αριθμούς στο φυσικό μας υγρό
περιβάλλον (λίμνες, ποταμοί, φράγματα) να σημειωθεί ότι έχει βρεθεί ακόμα και σε αποσταγμένο νερό.
Μπορεί να επιβιώσει σε ευρύ φάσμα θερμοκρασιών (από 6-60° Κελσίου). Δεν μπορεί να πολλαπλασιαστεί σε θερμοκρασίες κάτω των 20 βαθμών, ενώ θερμοκρασίες άνω των 60 βαθμών σκοτώνουν το βακτηρίδιο.
Οι θερμοκρασίες που ευνοούν πολύ την ανάπτυξη της Λεγεωνέλλας είναι μεταξύ 20 και 45° Κελσίου. Επομένως η Λεγεωνέλλα μπορεί να επιβιώσει σε κρύο νερό και να αρχίσει να
πολλαπλασιάζεται όταν η θερμοκρασία του νερού ανεβεί σε ικανοποιητικά επίπεδα.
Η παρουσία οργανικών και ανόργανων ουσιών καθώς και μικροοργανισμών στο νερό ευνοεί τη δημιουργία αποικιών στην εσωτερική επιφάνεια των σωληνώσεων. Το πλήθος των αποικιών αυξάνεται σχηματίζοντας μια βιομεμβράνη (biofilm) η οποία είναι μόνιμη εστία μόλυνσης απελευθερώνοντας συνεχώς μικροοργανισμούς .
Η Λεγεωνέλλα επίσης ως βακτηρίδιο μπορεί εύκολα να πολλαπλασιαστεί και να αποικήσει συστήματα κρύου και ζεστού νερού και οποιεσδήποτε άλλες εγκαταστάσεις που χρησιμοποιούν και αποθηκεύουν νερό.
Ένας άλλος παράγοντας που ευνοεί την ανάπτυξη και πολλαπλασιασμό της Λεγεωνέλλας
είναι η παρουσία τροφής. Πηγές τροφής για το μικρόβιο αυτό είναι άλλοι οργανισμοί μέσα
στο σύστημα νερού, όπως αμοιβάδες, άλγη και άλλα βακτηρίδια. Σε περιβάλλον όπου
υπάρχουν ιζήματα, εναπόθεση πέτρας, σκουριά και λάσπη, η Λεγεωνέλλα μπορεί να
δημιουργήσει ραγδαία αναπτυσσόμενες αποικίες οι οποίες πολύ δύσκολα μπορούν να
καταπολεμηθούν και οι οποίες αποτελούν σοβαρό κίνδυνο για τον άνθρωπο.
Οι υδραυλικές εγκαταστάσεις που είναι εκτεθειμένες στον καλοκαιρινό ήλιο αποτελούν ιδανικό βιότοπο για το βακτηρίδιο.
Επίσης παλιές υδραυλικές εγκαταστάσεις σωλήνων γαλβανιζέ ή και άλλων που δεν συντηρούνται κανονικά και στις οποίες το νερό μπορεί να μείνει στάσιμο για αρκετό καιρό εύκολα μπορούν να γίνουν εστίες μόλυνσης.
Βασική προϋπόθεση για την αποφυγή της ανάπτυξης των βακτηριδίων που οδηγούν στην εκδήλωση της νόσου των Λεγεωναρίων είναι η λήψη προληπτικών μέτρων έτσι ώστε να αποτραπεί η ανάπτυξη και ο πολλαπλασιασμός του βακτηριδίου στα συστήματα νερού.
Συγκεκριμένα πρέπει να αναπτυχθεί και εφαρμοστεί κατάλληλο προληπτικό πρόγραμμα ελέγχου που θα περιλαμβάνει:
• Ορισμό υπεύθυνου ατόμου για τον έλεγχο και συντήρηση των εγκαταστάσεων.
• Παροχή κατάλληλης εκπαίδευσης στο άτομο αυτό.
• Διατήρηση και παροχή του ζεστού νερού στους 50-60°C σε όλο το δίκτυο ακόμα και στο πιο απομακρυσμένο δωμάτιο.
• Διατήρηση του κρύου νερού κάτω από 25°C σε όλο το δίκτυο.
• Άνοιγμα όλων των βρυσών και ντους στα δωμάτια για αρκετά λεπτά ,
τουλάχιστον μία φορά την εβδομάδα , εφόσον αυτά δεν χρησιμοποιούνται.
Αυτό πρέπει να γίνεται υποχρεωτικά , πριν η τουριστική μονάδα ξεκινήσει την λειτουργία της , στις αρχές της τουριστικής σαιζόν στις βρύσες- ντους όλων των δωματίων .
• Τακτικός καθαρισμός και αντικατάσταση (όπου είναι απαραίτητο) των ψυκτικών πύργων(εφόσον υπάρχουν), των σωληνώσεων συστημάτων καθαρισμού, των
καλοριφέρ και των κεφαλών των βρυσών και των ντους καθώς και απολύμανση με ειδικά απολυμαντικά – αλγοκτόνα σε τακτά χρονικά διαστήματα .
•Αποφυγή δημιουργίας «τυφλών» σημείων στο σύστημα ύδρευσης και βεβαίωση ότι τυχόν τροποποιήσεις ή αλλαγές στο υδραυλικό σύστημα δεν δημιουργούν διακοπή στη ροή του νερού. Επίσης το σύστημα πυρασφάλειας πρέπει να διαθέτει ανεξάρτητο δίκτυο σωληνώσεων έτσι ώστε να αποφεύγεται κάθε ανάμιξη με το δίκτυο παροχής νερού .
περιβάλλον (λίμνες, ποταμοί, φράγματα) να σημειωθεί ότι έχει βρεθεί ακόμα και σε αποσταγμένο νερό.
Μπορεί να επιβιώσει σε ευρύ φάσμα θερμοκρασιών (από 6-60° Κελσίου). Δεν μπορεί να πολλαπλασιαστεί σε θερμοκρασίες κάτω των 20 βαθμών, ενώ θερμοκρασίες άνω των 60 βαθμών σκοτώνουν το βακτηρίδιο.
Οι θερμοκρασίες που ευνοούν πολύ την ανάπτυξη της Λεγεωνέλλας είναι μεταξύ 20 και 45° Κελσίου. Επομένως η Λεγεωνέλλα μπορεί να επιβιώσει σε κρύο νερό και να αρχίσει να
πολλαπλασιάζεται όταν η θερμοκρασία του νερού ανεβεί σε ικανοποιητικά επίπεδα.
Η παρουσία οργανικών και ανόργανων ουσιών καθώς και μικροοργανισμών στο νερό ευνοεί τη δημιουργία αποικιών στην εσωτερική επιφάνεια των σωληνώσεων. Το πλήθος των αποικιών αυξάνεται σχηματίζοντας μια βιομεμβράνη (biofilm) η οποία είναι μόνιμη εστία μόλυνσης απελευθερώνοντας συνεχώς μικροοργανισμούς .
Η Λεγεωνέλλα επίσης ως βακτηρίδιο μπορεί εύκολα να πολλαπλασιαστεί και να αποικήσει συστήματα κρύου και ζεστού νερού και οποιεσδήποτε άλλες εγκαταστάσεις που χρησιμοποιούν και αποθηκεύουν νερό.
Ένας άλλος παράγοντας που ευνοεί την ανάπτυξη και πολλαπλασιασμό της Λεγεωνέλλας
είναι η παρουσία τροφής. Πηγές τροφής για το μικρόβιο αυτό είναι άλλοι οργανισμοί μέσα
στο σύστημα νερού, όπως αμοιβάδες, άλγη και άλλα βακτηρίδια. Σε περιβάλλον όπου
υπάρχουν ιζήματα, εναπόθεση πέτρας, σκουριά και λάσπη, η Λεγεωνέλλα μπορεί να
δημιουργήσει ραγδαία αναπτυσσόμενες αποικίες οι οποίες πολύ δύσκολα μπορούν να
καταπολεμηθούν και οι οποίες αποτελούν σοβαρό κίνδυνο για τον άνθρωπο.
Οι υδραυλικές εγκαταστάσεις που είναι εκτεθειμένες στον καλοκαιρινό ήλιο αποτελούν ιδανικό βιότοπο για το βακτηρίδιο.
Επίσης παλιές υδραυλικές εγκαταστάσεις σωλήνων γαλβανιζέ ή και άλλων που δεν συντηρούνται κανονικά και στις οποίες το νερό μπορεί να μείνει στάσιμο για αρκετό καιρό εύκολα μπορούν να γίνουν εστίες μόλυνσης.
Βασική προϋπόθεση για την αποφυγή της ανάπτυξης των βακτηριδίων που οδηγούν στην εκδήλωση της νόσου των Λεγεωναρίων είναι η λήψη προληπτικών μέτρων έτσι ώστε να αποτραπεί η ανάπτυξη και ο πολλαπλασιασμός του βακτηριδίου στα συστήματα νερού.
Συγκεκριμένα πρέπει να αναπτυχθεί και εφαρμοστεί κατάλληλο προληπτικό πρόγραμμα ελέγχου που θα περιλαμβάνει:
• Ορισμό υπεύθυνου ατόμου για τον έλεγχο και συντήρηση των εγκαταστάσεων.
• Παροχή κατάλληλης εκπαίδευσης στο άτομο αυτό.
• Διατήρηση και παροχή του ζεστού νερού στους 50-60°C σε όλο το δίκτυο ακόμα και στο πιο απομακρυσμένο δωμάτιο.
• Διατήρηση του κρύου νερού κάτω από 25°C σε όλο το δίκτυο.
• Άνοιγμα όλων των βρυσών και ντους στα δωμάτια για αρκετά λεπτά ,
τουλάχιστον μία φορά την εβδομάδα , εφόσον αυτά δεν χρησιμοποιούνται.
Αυτό πρέπει να γίνεται υποχρεωτικά , πριν η τουριστική μονάδα ξεκινήσει την λειτουργία της , στις αρχές της τουριστικής σαιζόν στις βρύσες- ντους όλων των δωματίων .
• Τακτικός καθαρισμός και αντικατάσταση (όπου είναι απαραίτητο) των ψυκτικών πύργων(εφόσον υπάρχουν), των σωληνώσεων συστημάτων καθαρισμού, των
καλοριφέρ και των κεφαλών των βρυσών και των ντους καθώς και απολύμανση με ειδικά απολυμαντικά – αλγοκτόνα σε τακτά χρονικά διαστήματα .
•Αποφυγή δημιουργίας «τυφλών» σημείων στο σύστημα ύδρευσης και βεβαίωση ότι τυχόν τροποποιήσεις ή αλλαγές στο υδραυλικό σύστημα δεν δημιουργούν διακοπή στη ροή του νερού. Επίσης το σύστημα πυρασφάλειας πρέπει να διαθέτει ανεξάρτητο δίκτυο σωληνώσεων έτσι ώστε να αποφεύγεται κάθε ανάμιξη με το δίκτυο παροχής νερού .
- Θα πρέπει με την βοήθεια τεχνικών μέσων να καθαρίζονται συστηματικά τα τοιχώματα και ο πυθμένας των δεξαμενών συγκέντρωσης ή αποθήκευσης του νερού και να ακολουθεί απολύμανση . Πρέπει να εισάγονται στο δίκτυο κατάλληλα χημικά διαλύματα (πχ διοξείδιο του χλωρίου ) με στόχο την απομάκρυνση ενώσεων που αποτέθηκαν λόγω χημικής σύστασης του νερού και των θερμοκρασιακών αλλαγών (πχ ανόργανα άλατα , λεβητόλιθος , ιλύς κλπ ) . Αντίστοιχα μέτρα πρέπει να λαμβάνονται και στις σωληνώσεις ειδικά στις περιπτώσεις που το νερό είναι πλούσιο σε ανόργανα άλατα . Σημαντικό είναι να ακολουθεί απολύμανση των δικτύων με χλωριωμένο νερό και γενικά με απολυμαντικό διάλυμα . Η απολύμανση κρίνεται αναγκαία ανεξάρτητα με άλλες ενέργειες και ολοκληρώνεται με ξέπλυμα του δικτύου με ζεστό νερό .
- Όσο αφορά το ζεστό νερό πρέπει κατά τακτά χρονικά διαστήματα να πραγματοποιούνται θερμικά σοκ στα boiler (μετά από λήξη οδηγιών από την κατασκευάστρια εταιρεία για την αντοχή αυτών)
•Λήψη , τουλάχιστον 1 φορά τη σαιζόν, δειγμάτων νερού για εργαστηριακές αναλύσεις που θα αφορούν αποκλειστικά το βακτηρίδιο της Λεγεωνέλλας καθώς και αρχειοθέτηση των αποτελεσμάτων μαζί με τις υπόλοιπες εργαστηριακές αναλύσεις (απόδοσης συστήματος διαχείρισης αποβλήτων , πόσιμο νερό , κολυμβητικές δεξαμενές , τρόφιμα).
- · Η γεύση και οσμή του νερού αλλά και άλλα ποιοτικά χαρακτηριστικά δεν πρέπει να μεταβάλλονται σε καμία περίπτωση από την απολυμαντική μέθοδο που χρησιμοποιείται . Η συγκέντρωση του απολυμαντικού θα πρέπει να ελέγχεται συνεχώς είτε από αυτόματα καταγραφικά είτε από τον υπεύθυνο ο οποίος θα καταγράφει τις τιμές σε δελτίο .
• Σωστή διαχείριση των υγρών αποβλήτων και τήρηση της εγκεκριμένης μελέτης ως προς τον τρόπο διάθεσης . Απαγορεύεται η διάθεση των επεξεργασμένων λυμάτων μετά από την βιολογική επεξεργασία για πότισμα με τρόπο που δημιουργεί σταγονίδια .
Β. ΚΟΛΥΜΒΗΤΙΚΕΣ ΔΕΞΑΜΕΝΕΣ
Όσο αναφορά τις κολυμβητικές δεξαμενές πρέπει να εφαρμόζονται όσα ισχύουν και προβλέπονται από την Υ.Δ. Γ1/443/73(ΦΕΚ 87/τ.β./24.1.73), [όπως τροποποιήθηκε με την Γ4/1150/78(ΦΕΚ 937/τ.β./78)], περί κολυμβητικών δεξαμενών μετά οδηγιών κατασκευής και λειτουργίας αυτών .
Συγκεκριμένα :
- Για τη λειτουργία της κολυμβητικής δεξαμενής απαιτείται άδεια λειτουργίας η οποία ισχύει μόνο για τις εγκαταστάσεις για τις οποίες χορηγήθηκε και για 5 χρόνια από την ημερομηνία της έκδοσής της. Επίσης η άδεια πρέπει να ανανεώνεται σε περίπτωση που επέλθει κάποια αλλαγή στις εγκαταστάσεις της δεξαμενής, με εξαίρεση τις εργασίες επισκευής και συντήρησης (Άρθρο 27).
- Πριν την είσοδο στη δεξαμενή συνιστάται η ύπαρξη ποδολουτήρων, οι οποίοι να περιέχουν υδατικό διάλυμα με 0,3-0,6% διαθέσιμο χλώριο, για την απολύμανση των ποδιών των λουομένων (Άρθρο 12).
- Για την υγιεινή των λουομένων, είναι απαραίτητη η ύπαρξη σαπουνιού σε υγρή μορφή, σε σκόνη ή σε τεμάχια, θερμού και ψυχρού νερού (Άρθρο 12).
- Το νερό που χρησιμοποιείται στους χώρους υγιεινής πρέπει να είναι υγειονομικά αποδεκτό (Άρθρο 26).
- Σε κάθε δεξαμενή πρέπει να ορίζεται ένα υπεύθυνο άτομο το οποίο θα λαμβάνει τα κατάλληλα μέτρα για την καλή λειτουργία της δεξαμενής. Το άτομο αυτό είναι υποχρεωμένο να καταχωρεί σε βιβλίο τα στοιχεία που αφορούν στις μικροβιολογικές και χημικές εξετάσεις και στις απολυμαντικές ουσίες που προστίθενται στη δεξαμενή κάθε μέρα (Άρθρο 19).
- Να υπάρχει τουλάχιστον ένας υπεύθυνος επόπτης ασφάλειας για τις μικρές δεξαμενές και ένας ανά 300 λουόμενους για τις μεσαίες και μεγάλες δεξαμενές, ο οποίος πρέπει να επιβάλλει τους κανόνες ασφάλειας υγιεινής και καλής συμπεριφοράς (Άρθρο 21).
- Πρέπει να υπάρχει ένας ειδικευμένος επόπτης για την επιθεώρηση των λουομένων στους χώρους υγιεινής από άποψη δερματικών παθήσεων και για την εξακρίβωση ότι πέρασαν όλοι από τα αποχωρητήρια, τους καταιονητήρες και τους ποδολουτήρες. Για την παροχή πρώτων βοηθειών πρέπει να υπάρχει ένας υπάλληλος κατάλληλα εκπαιδευμένος (Άρθρο 21).Οι παραπάνω επόπτες πρέπει να είναι κατάλληλα εκπαιδευμένοι και να κατέχουν δίπλωμα ή κάποιο σχετικό πιστοποιητικό (Άρθρο 21).
- Πρέπει να υπάρχει κουτί Πρώτων Βοηθειών το οποίο να είναι καλά εφοδιασμένο και να φυλάσσεται σε άριστη κατάσταση. Το κουτί αυτό πρέπει να περιέχει βάμμα ιωδίου, αποστειρωμένες γάζες, υδρόφιλο βαμβάκι, λευκοπλάστη, επιδέσμους σε διάφορα μεγέθη, αμμωνία, αποστειρωμένες λαβίδες, αιμοστατικούς επιδέσμους, καρδιοτονωτικά – αναληπτικά και αναλγητικά φάρμακα.
- Πρέπει να υπάρχει ένας χώρος ο οποίος να προορίζεται για επείγουσα περίθαλψη ατυχηματιών στις μεγάλες δεξαμενές με κατάλληλο εξοπλισμό (κουτί Πρώτων Βοηθειών, κρεβάτι για εξέταση, συσκευή παροχής οξυγόνου, φορείο και κλινοσκεπάσματα) (Άρθρο 23).Πρέπει να υπάρχει εύκαιρος κατάλογος με τα τηλέφωνα των πλησιέστερων ιατρών, του σταθμού Πρώτων Βοηθειών, των Νοσοκομείων, του οικείου Αστυνομικού Τμήματος και της Πυροσβεστικής Υπηρεσίας (Άρθρο 23).
- Το υπεύθυνο άτομο για τη λειτουργία της δεξαμενής πρέπει να κάνει έλεγχο του υπολειμματικού χλωρίου 2 φορές την ημέρα (Άρθρο 19).Το υπεύθυνο άτομο για τη λειτουργία της δεξαμενής πρέπει να κάνει έλεγχο του pH (Άρθρο 19).Το υπεύθυνο άτομο για τη λειτουργία της δεξαμενής πρέπει να κάνει έλεγχο της αλκαλικότητας (Άρθρο 19).Το υπεύθυνο άτομο για τη λειτουργία της δεξαμενής πρέπει να κάνει έλεγχο της θερμοκρασίας (Άρθρο 19).
- Το υπεύθυνο άτομο για τη λειτουργία της δεξαμενής πρέπει να λαμβάνει δείγματα νερού από τις κολυμβητικές δεξαμενές για μικροβιολογική ανάλυση ( η ανάλυση πρέπει να περιλαμβάνει έλεγχο του αριθμού των κολοβακτηριδίων, των κολοβακτηριοειδών και της ολικής μεσόφιλης χλωρίδας.) (Άρθρο 19).Το υπολειμματικό χλώριο πρέπει να μετράται δύο φορές την ημέρα, ο έλεγχος του pH, της αλκαλικότητας και της θερμοκρασίας πρέπει να γίνεται καθημερινά (Άρθρο 18). Ο έλεγχος των κολοβακτηριδίων, των κολοβακτηριοειδών και της ολικής μεσόφιλης χλωρίδας πρέπει να γίνεται τουλάχιστον μια φορά την εβδομάδα. Τα αποτελέσματα των εξετάσεων αυτών πρέπει να καταγράφονται σε βιβλίο καταγραφής (Άρθρο 19). Το υπολειμματικό χλώριο πρέπει να είναι 0,4 – 0,7 mg/l (Άρθρο 18)To pH πρέπει να είναι μεταξύ 7,2 και 8,2 (Άρθρο 15).Η θερμοκρασία του νερού των εσωτερικών θερμαινόμενων δεξαμενών πρέπει να είναι 22 – 25oC (Άρθρο 15). Το νερό πρέπει να διατηρείται διαυγές (Άρθρο 15).
